儿童眼睑下垂治疗举案一则
眼睑下垂原因及分类
上睑下垂是多种原因引起的提上睑肌和苗勒氏肌功能不全或丧失，而使睑裂变窄的一种异常状态。上睑下垂临床上分为先天性和后天性两种。先天性为提上睑肌残缺或神经核发育不全所致，生后即有，多为双侧性，有遗传因素，多为常染色体显性遗传。后天性根据病因不同又分为神经麻痹性、肌原性、机械性及外伤性上睑下垂四种。
睑下垂患者轻者可遮盖部分瞳孔，重者睑裂消失，不仅有碍美观且影响视力，先天性者还可致弱视。为了克服视力障碍，患者须紧缩额肌，皱额耸肩以提高上睑位置，严重者需仰头甚至用手指抚起上睑方能视物。
临床表现
1、睑裂缩小。
2、可形成弱视。
3、上睑部分或全部遮盖角膜。
诊断依据
1、先天性睑下垂：生后即有，多为双侧，可伴有其他先天异常。
2、麻痹性睑下垂：为动眼神经麻痹所致，多为单眼，常合并动眼神经支配的其他眼肌麻痹。
3、交感性睑下垂：为苗勒氏肌的功能障碍或因颈交感神经受损所致。
4、肌原性睑下垂：多见于重症肌无力，常有全身随意肌容易疲劳的现象，但有仅表现在眼外肌者，新斯的明试验阳性。
5、机械性睑下垂：由眼本身的病变、如眼睑肿瘤、严重沙眼等所致。
6、外伤性睑下垂：有外伤史。
上睑下垂的种类
1、先天性上睑下垂，为先天发育畸形，多为双侧，可为常染色体显性或隐性遗传。
2、外伤损伤了动眼神经或提上睑肌，Müller肌，可引起外伤性上睑下垂。
3、眼睑本身的疾病，如重症沙眼、睑部肿瘤等，使眼睑重量增加而引起机械性上睑下垂。
4、无眼球、小眼球、眼球萎缩及各种原因导致眶脂肪或眶内容物减少，可引起假性上睑下垂。
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中医西医对于上睑下垂的认识
上睑提肌功能障碍，以致上睑睁开无力，遮住瞳孔，或眼睑闭合，仅留一隙者，称上睑下垂。上睑下垂有先天性和后天性之分。临床上常见有双眼或单眼发病。上睑不能升举，遮住瞳孔，视物困难，欲想视物，只能耸眉、仰首，以致患有皱额。抬眉的征候。还有部分上睑下垂者，常诉有上午下垂程度轻，下午入幕较重。
先天性上睑下垂，多属动眼神经上睑提肌分支或动眼神经核发育不全所致；后天性上睑下垂，可因外伤。炎症。肿块等局部因素所致。动眼神经麻痹、颈交感神经节损伤也可出现同侧上睑下垂；也可有因重症肌无力所致。临床还可发现因精神因素所致者。
上睑下垂临床诊断，一般根据上睑下垂，及其耸眉、抬头仰视、皱额等即可诊断，关键在于分类的诊断。一般先天性，多为双眼，且是生而有之，或有家族史；若后天性，如是外伤或手术时损伤上睑提肌，可由病史中发现。另外多属单眼性。若是动眼神经麻痹所致，多伴有瞳孔散大，眼球运动障碍。若是重症肌无力型，常为双眼发病，早轻幕重，用新斯的明注射，下垂症状可减轻或缓解。若重力性睑下垂，可在眼睑局部扪及肿块，或发现睑板肥厚、炎症等。癔病型上睑下垂，可作咽喉反射，往往还伴有其他的精神症状。
上睑下垂在中医方面有“睢目”、“睑废”之称，有先天性和后天性之别。先天性是属禀赋不足，命门大衰，脾阳不振所致；后天性有风邪入络，气血运行失畅，筋肉失养所致，也有外伤，脾经脉络阻滞，胞睑失养，常见的多由脾虚气弱、中气下陷、胞睑失举无力所致。临床上还见可因肝郁气滞所致。先天性者一般常以温肾阳、益化源之法。外伤性的以活血祛风为主；脾弱气虚的应用补中益气；肝郁气滞的则疏肝解郁。
病例：
戴某某，男，9岁，左眼睑下垂1年余，经“单纤维肌电图”等检查确诊为“重症肌无力（I型眼型）”，长期口服溴吡斯的明效果不佳，于2013年3月10日就诊于某医：辨证为中气不足，清阳不升，方用补中益气汤加减：党参20克，黄芪30克，炙甘草10克，白术20克，当归10克，陈皮10克，柴胡10克，升麻10克，茯苓20克，大枣12克。10剂水煎服，每日1剂。
2013年3月22日就诊于王世龙主任处，云服上方后无效，刻诊见：左眼睑下垂，右眼睑开合正常，睁眼状态下左眼较右眼明显缩小，仅能张开一条约1厘米眼缝，自诉大便较干结，大便困难，2~3日一行，平素精神可，无明显困倦疲乏感，身高、体重、智力发育正常，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证：痰热内蕴，腑气不通，络脉瘀阻。
治法：清热化痰，通腑活血通络。
处方：黄连导痰汤和牵正散加减。黄连6克，法半夏12克，茯苓12克，陈皮6克，枳实10克，胆南星12克，竹茹12克，蝉蜕6克，僵蚕10克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，钩藤30克，酒军6克，蒲公英15克，赤芍15克，地龙6克。6剂水煎服，每日1剂。
二诊（2013年3月31日）：左眼睑开合度明显增大，大便通畅，日1~2行，质软，咽喉稍充血，舌红，苔薄黄不腻，脉浮弦。
辨证：腑气已通，痰热已化，风热外袭，肝木偏亢，络脉瘀阻。
治法：清热平肝，活血通络，疏散风热。
处方：五味消毒饮、凉血地黄汤合牵正散加减。银翘各15克，蒲公英30克，夏枯草30克，蝉蜕6克，地龙6克，当归6克，赤芍20克，生地20克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，白芍30克，钩藤30克，刺蒺藜30克，黄芩10克 ，生甘草6克，荆芥6克，牡丹皮10克，防风6克。3剂水煎服，每日1剂。
三诊（2013年4月7日）：服药后左眼睑开合度继续增大，二便调，纳眠可，现咳嗽，咽痒，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证：风热夹痰热内蕴，肝木偏亢，络脉瘀阻。
治法：散风热，清痰热，平肝阳，通血络。
处方：银翘小柴胡汤合温胆汤加减。银翘各15克，柴胡10克，法半夏12克，黄芩10克，桔梗12克，射干12克，浙贝母10克，半枝莲15克，茯苓10克，陈皮6克 ，枳壳6克，竹茹12克，胆南星10克，钩藤30克，蝉蜕6克，僵蚕12克，地龙6克，全蝎粉3克（冲服），蜈蚣1条，甘草6克，知母12克，泡参20克。6剂水煎服，每日1剂。
四诊（2013年4月15日）：咳嗽止，两眼已等大等圆，稍感左眼睑跳动，二便调，纳眠可，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。
辨证：痰热内蕴，肝木偏亢，生风之象。
治法：清痰热，平肝阳，息风通络。
处方：黄连温胆汤合牵正散加减。黄连6克，法半夏10克，茯苓10克，陈皮6克，枳壳6克，竹茹12克，刺蒺藜30克，钩藤15克，蝉蜕6克，僵蚕6克，地龙6克，蜈蚣1条，全蝎粉3克（冲服），甘草6克。6剂水煎服，每日1剂。
五诊（2013年4月28日）：两眼等大等圆，1月未复发，现大便稍溏，口干，鼻衄，纳眠可，舌红，苔薄黄，脉滑数。
辨证：肝火偏亢，血热内蕴，生风动血。
治法：凉血止血，清热平肝，息风通络。
处方：清营汤加减。银翘各15克，蒲公英20克，黄芩10克，栀子6克，蝉蜕6克，地龙6克，钩藤30克，赤芍20克，牡丹皮20克，荆芥碳6克，知母12克，生地20，刺蒺藜30克，白茅根30克，防风6克，五味子10克，乌梅10克。6剂水煎服，每日1剂。
六诊（2013年5月18日）：鼻衄消失，两眼等大等圆，仍时感左眼睑跳动，二便调，纳眠可，舌淡红，苔薄黄腻，脉弦滑。
辨证：痰热内蕴，肝木偏亢，生风之象。
治法：清痰热，平肝阳，息风通络。
处方：黄连温胆汤合牵正散加减。黄连6克，法半夏10克，茯苓10克，陈皮6克，枳壳6克，竹茹12克，刺蒺藜30克，钩藤15克，蝉蜕6克，僵蚕6克，地龙6克，蜈蚣1条，全蝎粉3克（冲服），甘草6克，白芍30克，桂枝10克。6剂，水煎服，每日1剂。
随访左眼睑下垂已基本恢复，体检无明显异常。
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按：“重症肌无力”属中医学“痿证”范畴，前诊医师受《内经》“治痿独取阳明”论述影响，形成定式思维，而抛弃“辨证论治”，故用补中益气汤治疗无效。
王世龙主任“心无所持，而胸有定见”，通过细致的望、闻、问、切四诊所得，通过疾病的外在表现与患者个体对疾病的独特反应的反复审查，结合六经辨证、脏腑经络辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，确定患儿初诊时家长诉其足月产，婴幼儿期无特殊慢性疾病史，故无先天不足之虑，且平素精神可，无明显困倦疲乏感，身高、体重、智力发育正常，除所诉主症外，该患儿大便困难且干结， 2~3日1行。
“肺与大肠相表里”，腑气不通，则肺气失宣；“肺朝百脉，主治节”，肺失宣肃，则百脉不通；而舌红，苔黄腻，脉弦滑则为一派痰热蕴结之象。肺失宣肃，痰浊内生，蕴久化热，痰热阻于眼胞络脉，则睑废不用，此即患儿左眼睑下垂的真正中医病因病机。故处以“黄连温胆汤”为主方，清热豁痰通络,药对病机，自然疗效颇佳。
对于久病、杂病的治疗，王世龙主任推崇著名医家叶天士“久病入络”“久痛入络”的络病理论，认为虫蚁尤能搜剔络道邪气，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，故选用蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等，轻灵流通，松动痼疾，搜剔络中病邪，俾“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”。
《黄帝内经·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”并列举五脏六腑咳嗽之病状，意指引起临床病状的原因是多方面的，只有放弃各种“投机取巧，先入为主”的观念，详细诊察患者的各种临床症状，细致分析，才能正确辨清疾病的病因、病机，准确地辨证，有针对性地治疗，并取得良好的效果。
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